ご担当の先生へ

平素より島根大学医学部附属病院の診療にご協力いただきありがとうございます。

がん遺伝子パネル検査を希望される患者がおられる場合、チェックリストを用いて適応をご確認いただき、『申込手順』に従ってお申し込みをお願いいたします。

現在当院で行っているがん遺伝子パネル検査

❶ OncoGuide™️　NCCオンコパネルシステム【保険診療】
保険診療点数　56,000点

【内訳】

がんゲノムプロファイリング検査（検査実施時）	44,000点
がんゲノムプロファイリング評価提供料（結果説明時）	12,000点

※別途、初診・再診料、血液採取料等、また当院以外で採取された検体を用いる場合は病理組織診断料がかかります。

❷ FoundationOne® CDx【保険診療】
保険診療点数　56,000点

【内訳】

がんゲノムプロファイリング検査（検査実施時）	44,000点
がんゲノムプロファイリング評価提供料（結果説明時）	12,000点

※別途、初診・再診料、また当院以外で採取された検体を用いる場合は病理組織診断料がかかります。

❸ FoundationOne® Liquid CDx【保険診療】
保険診療点数　56,000点

【内訳】

がんゲノムプロファイリング検査（検査実施時）	44,000点
がんゲノムプロファイリング評価提供料（結果説明時）	12,000点

※別途、初診・再診料、血液採取料等がかかります。

❹ プレシジョン検査【自費診療】
検査費用　631,307円（税込）

【内訳】

検査実施時　パネル検査実施料	8,668円
結果説明時　パネル検査判断・説明料	1回につき　　617,419円
検査結果説明時　検査結果説明料	1回につき　　　5,220円

検体組織の状態等に起因する解析中止の場合

・病理品質検査後中止の場合　　1回につき 155,419円　（返金額462,000円）
・ライブラリ作製後中止の場合　1回につき　298,419円　（返金額319,000円）

がん遺伝子パネル検査チェックリスト

□既に、病理組織学的に悪性腫瘍（固形がん）の診断が確定している。

□下記 Ⅰ・Ⅱ いずれかの提出可能な検体がある
　　Ⅰ. 提出できる腫瘍組織検体※がある、もしくは、再生検が可能な場合

　　※3年以内に採取された組織である。
　　※腫瘍細胞含有率20％以上、可能ならば50％以上である。

　　下記に示す各検査に必要な未染色スライドを十分薄切可能なブロックを提供できること。
　　（ブロックの貸与が難しい場合はご相談ください）

注）中性緩衝ホルマリン以外のホルマリン（緩衝作用のないホルマリン、酸性ホルマリン）で固定されたものや、ホルマリン固定時間が長いもの（48時間を超えるもの）、また3年以上前に採取された古い検体は、核酸の状態が悪く、検査ができない可能性が高くなります。再生検もご検討ください。

OncoGuide™️ NCCオンコパネルシステム

◆ FFPE検体の未染色スライド
　・厚さ10μmの切片（未染色FFPE）　5枚程度
　・1スライドあたり16㎟程度の組織

◆ HE染色スライド　1枚（当院での再レビューに使用します）

◆ 血液（C-CATへ登録後に採血）
FoundationOne® CDx

◆ FFPE検体の未染色スライド
　・表面積25㎟以上の場合：厚さ4～5㎛の組織切片　10枚
　・表面積25㎟未満の場合：切片の合計体積が1㎣以上になるように、厚さ4～５㎛の切片を追加する。

◆ HE染色スライド　1枚
プレシジョン検査

◆ がん組織の検体（下記のいずれかで準備）
　・生検組織の場合
　　　1）HEスライド1枚＋FFPE検体の未染色スライド4枚（厚さ5㎛、免疫染色用コートガラスを使用）
　　　 2）パラフィンロール（厚さ10 ㎛、5-6枚まとめてチューブに入れる）

　・手術材料の場合（5x5 mm角以上の大きさの検体、また、複数ブロックがある場合は、腫瘍量の最も多いブロックでスライド作製する。）
　　　1）HEスライド1枚＋FFPE検体の未染色スライド4枚（厚さ5 ㎛、免疫染色用コートガラスを使用）
　　　 2）FFPE検体の未染色スライド5枚（厚さ10 ㎛、ノンコートガラスを使用）

◆ 血液（採血）

Ⅱ. 遺伝子検査に提出可能な病理組織がなく、再生検不可の場合

	FoundationOne® Liquid CDx ◆血液（C-CATへ登録後に採血）

□保険適応の検査の場合、以下のすべてに該当する。

　　　□原発不明がんもしくは希少がん　あるいは　固形がんで標準治療が終了もしくは終了見込みである。　

　　　□PS0、あるいはPS1である。

　　　□臨床的に、２か月後に新たながん治療を行うことが可能と推測できる。

注意点

がん遺伝子パネル検査料金には、検査後の治療費は含まれておりません。保険適応外の薬剤を用いる場合には、高額の薬剤費を含めた治療費が必要となる可能性があります。
検査後の治療に関して、該当する治験等がない場合は、原則、紹介医にお願いしております。
検査結果通知の準備が整うまで約1ヵ月半～2ヵ月かかります。臨床的に、２か月後に新たながん治療を行うことが可能と推測できる方に限ります。特に標準治療が終了している方は予後が厳しいケースも多いため、この点についても十分ご留意ください。

申込手順

１. 地域医療連携センターへのお申し込み

下記の(1)(2)をご準備下さい。島根大学医学部附属病院地域医療連携センターへFAX送信後、郵送をお願いいたします。

(1)がんゲノム医療外来予約申込書

(2)診療情報提供書

２.検体ご準備

検体をお送りいただく場合は、上記項目『がん遺伝子パネル検査チェックリスト』に掲載しております各検査に必要な検体量および下記PDFをご確認の上、『申込手順 1』の(1)(2)と併せてお送りください。再生検が必要な場合、当院でも実施可能ですので、当センターあるいは当院担当医にご連絡・ご相談ください。

「紹介元医療機関の検体で検査をする場合（手術・生検検体）」をダウンロードする（PDF：324kB）

「紹介元医療機関へ（遺伝子パネル検査に用いる病理検体に関するお願い」をダウンロードする（PDF：57kB）